Paludisme o malària

El paludisme es caracteritza per l’antecedent d′exposició en una zona on el paludisme sigui endèmic; atacs periòdics, cada 2-3 dies, d’esgarrifances, febre i suor; malestar i mal de cap; dolor muscular, nàusea i vòmits, creixement de la melsa, anèmia i recompte baix de glòbuls blancs; presència de paràsits, visibles al microscopi, en una extensió, gruixuda o fina, de sang. Complicacions greus del paludisme pel plasmòdium falciparum són: afectació cerebral com alteració mental, signes neurològics, coma; prostració, anèmia per destrucció dels glòbuls rojos o hematies(anèmia hemolítica), febre superior als 41,5 ºC, hipotensió, sagnat; diarrea severa, disenteria (diarrea amb sang); hipoglucèmia (“baixada de sucre” o disminució severa de la concentració de la glucosa a la sang); acidosi; edema pulmonar d’origen no cardíac; i fallida hepàtica o renal.

Hi ha quatre tipus de plasmòdium, el paràsit que ocasiona el paludisme: falciparum, el més greu; vivax, ovale i malariae.

S’ha eradicat de la major part de les zones temperades del món, però roman en els tròpics i zones subtropicals, on causa estralls: 500 milions de casos i d’1-3 milions de morts. Cada any, al món.

Està present a parts de Mèxic, Hispaniola (Haití i la República Dominicana); Amèrica Central i Amèrica del Sud; Àfrica Central i zona Sud; Orient Mitjà; l’Índia i tot el Subcontinent indi, el Sud-est asiàtic, la Xina i Oceania. El plasmòdium falciparum i el vivax estan arreu on hi ha paludisme. El falciparum és el predominant a Àfrica i l’únic d’Haití i la República Dominicana o Hispaniola. El plasmòdium malariae està àmpliament distribuït, però és menys freqüent. El plasmòdium vivax es poc corrent a Àfrica, excepte al Nord d’Àfrica, probablement pel fet de que la raça negre està protegida per una particularitat dels seus glòbuls rojos i el plasmòdium ovale està a l’Oest d’Àfrica, però es poc freqüent.

El paludisme es transmet d’un ésser humà a un altre per la picada de la femella del mosquit anòfel. No hi ha reservori animal pel paludisme humà. El mosquit s’infecta quan ingereix la sang humana que conté les formes sexuals del paràsit (microgametòcits i macrogametòcits). Aquestes formes maduren (esporozoïts) a la glàndula salival del mosquit. Quan el mosquit torna a picar un altre humà no infectat, injecta aquestes formes, els esporozoïts, els quals van al fetge (estadi fora dels glòbuls rojos, eritròcits, o estadi exoeritrocític) on es transformen dins de les cèl·lules hepàtiques en merozoïts. Els merozoïts són alliberats al torrent circulatori i infecten els glòbuls rojos o eritròcits (estadi dins dels glòbuls rojos, eritròcits, o estadi eritrocític). Subseqüentment, el paràsit es transforma dins dels globus rojos. D’aquest transformació se’n deriva les formes parasitàries següents: merozoïts immadurs (trofozoïts) i merozoïts madurs, i dues formes sexuals. Totes aquest es formes provoquen la ruptura o lisi dels glòbuls rojos infectats, que és quan es produeix el primer atac amb símptomes clínics. Els merozoïts envaeixen de seguida els glòbuls rojos i el cicle es repeteix múltiples vegades durant setmanes.

En el cas de plasmòdium vivax i ovale , alguns dels esporozoïts poden quedar adormits al fetge i reactivar-se al cap de 6-8 mesos, i inicien o bé una primera infecció o una recaiguda tardana. La recrudescència consisteix en una reaparició del paludisme per no haver estat tractat adequadament. La infecció hepàtica del plasmòdium falciparum imalariae fineix espontàniament a les 4 setmanes i només roman a la sang. Per tant, al cap de 4 setmanes de sortir de la zona endèmica, el tractament que només elimina el paràsit de la sang és suficient per curar la malaltia, mentre que en el cas de plasmòdium vivax i ovale cal fer el tractament que eradica al paràsit de la sang i el que l’eradica del fetge.

Prevenció del paludisme o malària

Es basa en l’avaluació del risc d’exposició, prevenció de la picada de mosquits i la quimioprofilaxi. També cal advertir el viatger sobre els símptomes que li han donar l’arma per tal de que cerqui atenció mèdica.

Tothom qui va a una zona endèmica de paludisme ha de fer quimioprofilaxi. La prevenció no és completa. Malgrat fer la quimioprofilaxi els símptomes i la malaltia poden aparèixer.

Es convenient consultar a especialistes en paludisme sobre el risc i la profilaxi en concordança amb el destí del viatge. A la xarxa informàtica Internet hi ha les següents adreces: Guia de vacunació i quimioprofilaxi antipalúdica en viatgers internacionals del Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya ( Guia de vacunació i quimioprofilaxi antipalúdica en viatgers internacionals ); Center for Disease Control and Prevention (CDC)(esculli l’apartat Travelers’ Health, molt útil, hi ha un directori de tots els països del món, dels quals n’indica les recomanacions i requisits específics, en anglès); Center for Disease Control and Prevention (CDC) apartat de paludisme o malària(molt útil i ben organitzada, en anglès); l’Organització Mundial de la Salut (OMS)’arreu del món, hi ha una versió castellà): (informació mèdica d’arreu del món, hi ha una versió castellà)

Consells per evitar la picada de mosquit anòfel infectat

El risc d’exposició a la picada del mosquit anòfel infectat no es pot generalitzar. Depèn del clima,de l’estació de les pluges, de l’altitud, del grau de control sobre els mosquits a les zones urbanes en relació a les zones rurals en un determinat país, i del temps. Ja hem dit que el paludisme s’estén a grans parts d’Amèrica Central i Amèrica del Sud, la Hispaniola  (Haití i la República Dominicana), Àfrica, Àsia, Orient Mitjà, Europa de l’Est i el sud del Pacífic. Però, viatjar a ciutats i no a zones rurals o de selva, d’Amèrica Central, d’Amèrica del Sud i del Sud-est asiàtic, comporta molt poc risc i la quimioprofilaxi sovint no és necessària.

La prevenció de la picada de mosquit anòfel ha de ser màxima entre el vespre i la matinada -de la posta a la sortida del Sol. La roba ha de cobrir la major part del cos i el repel·lent de mosquits a base de DEET (N,N dietil 3-metilbenzamida) cal aplicar-lo a les zones del cos exposades cada 3-4 hores. Millora a concentracions del 30-50% (Relec® Extrafort 50 ml), tan per tal d’evitar la toxicitat d’aquesta substància, com per mantenir una durada de l’efecte suficient. Només s’ha d’aplicar a les parts exposades i a la roba. Cal evitar la inhalació i la contaminació dels ulls, la boca, les ferides i zones de pell irritada, i rentar-se quan s’entra dins. L’Ultrathon 3-M® Repel·lent és una fórmula amb una concentració de DEET del 25% i que confereix una protecció de 12 h. Icaridin o picaridin al 20% (Autan®) és una fórmula usada a Europa.

Les estances o habitacions haurien d’estar proveïdes d’aire condicionat o ben protegides amb mosquiteres a totes les obertures. Si això no és possible, les mosquiteres de llit, usades a la nit, impregnades de permetrina, 0,2 g/m 2, cada sis mesos, és una bona opció. Per matar els mosquits cal emprar un insecticida que contingui piretre, ja sigui en esprai, en pols i polvoritzador, en tabletes o en dispositius cremadors. La roba també es pot impregnar amb permetrina, ja sigui amb esprai o sucant-la.

Consells sobre tractament del paludisme quan el viatger presenta símptomes semblants al del paludisme mentre està viatjant

• En primer lloc ha d'insistir en que se li practiquin exàmens de sang i si són negatius, repetir-los a intervals. Si hi ha la sospita de paludisme, però no pot obtenir aquest serveis, s'imposa el tractament empíric.
• L'autotractament d'emergència és un procediment recomanable quan no hi ha la possibilitat de rebre atenció mèdica en un períodes de 24 h. Si el viatger nota símptomes coms els de la grip, ha de prendre fosfat de cloroquina (Resochin® 250 mg (250 mg de la salt de fosfat de cloroquina contenen 150 mg de la substància base), 1 g, seguit per 0,5 g (500 mg), a les 6, 24 i 48 h si no ha fet profilaxi i està en una zona on el plasmòdium és sensible a aquest fàrmac. Si està en una zona de resistència a la cloroquina i no ha estat prenent Malarone® (atovacuona, 250 mg/proguanil 100 mg) ha prendre Malarone®, 4 tabletes al dia, durant 3 dies.

Quimioprofilaxi del paludisme pel viatger, generalitats

L'esquena detallat,que ve a continuació, dona les directrius bàsiques

El medicaments antipalúdics cal prendre'ls amb aigua a les menjades.

L'antipalúdic escollit cal provar-lo prèviament a la partença per tal de comprovar si provoca reaccions adverses i iniciar-lo amb antelació suficient, de manera que quan el viatger arribi al destí on hi ha paludisme endèmic, tingui uns nivells en sang adequats per a la protecció. De retorn a casa es fa el tractament amb primaquina per tal d'eliminar els paràsits de plasmòdium vivax i ovale que romanen al fetge, si ha estat en una de les zones on aquests paràsits hi siguin presents.

Quimioprofilaxi a zones on el plasmòdium falciparum és sensible a la cloroquina . La cloroquina és el fàrmac d'elecció i prevé totes les formes de paludisme i és curativa pel plasmòdium falciparum i malariae si se segueix prenent durant 4 setmanes després d'abandonar la zona endèmica. Les persones que no la toleren bé poden prendre'n 250 mg dos cops per setmana per comptes de 500 mg un cop a la setmana. Els antipalúdics alternatius són la Malarone®, la mefloquina i la doxiciclina.

Quimioprofilaxi a les zones on el plasmòdium falciparum és resistent a la cloroquina . La Malarone® és el fàrmac d'elecció. És cara. Fàrmacs alternatius són la mefloquina, que causa més reaccions adverses, a vegades perilloses, i la doxiciclina, que és barata i fàcil d'obtenir. S'està assajant la quimioprofilaxi amb primaquina (medicament estranger), iniciant-la un dia abans de l'arribada a la zona endèmica, 30 mg de substància base, una dosi diària mentre s'estigui a la zona endèmica i durant els 7 dies després de la sortida de la zona. La primaquina està contraindicada en l'embaràs i en les persones que pateixen una alteració congènita de l'enzim glucosa-6-fosfatdeshidrogenasa. També s'assaja la tafenoquina, semblant a la primaquina, però que només cal donar-la un cop a la setmana.

Quimioprofilaxi en el Sud-est asiàtic . El plasmòdium falciparum és multiresistent en aquesta zona. Els antipalúdics d'elecció són la doxiciclina, la Malarone® i la combinació artesunat-mefloquina.

Quimioprofilaxi en les embarassades . Cal protegir les embarassades. El paludisme és molt greu durant l'embaràs. Comporta una elevada mortalitat materna i pèrdua del fetus o del nadó.

El fàrmac més segur per a l'embarassada és la cloroquina, donada setmanalment, però només allà on el plasmòdium falciparum sigui sensible. La primaquina i la doxiciclina estan contraindicades durant l'embaràs. La mefloquina ho està durant el primer trimestre. Sobre la Malarone® no hi ha prou informació. Sobre altres antipalúdics, o bé no són efectius o no són prou segurs. Per tant, no és recomanable que les embarassades vagin a zones on hi hagi plasmòdium falciparum resistent al la cloroquina o a la mefloquina.

Autotractament d ' emergència. Està acceptat i recomanat en situacions especials. Veure més amunt en aquesta pàgina web.

Esquema detallat de profilaxi del paludisme pel viatger 1

Per prevenir totes les formes de paludisme i eradicar les infeccions per plasmòdium falciparum i malariae 2,3

Regions amb paludisme on el plasmòdium falciparum és sensible a la cloroquina

Cloroquina 4,5

• Dosi: fosfat de cloroquina, 500 mg de sal (equivalent a 300 mg de substància base), cada setmana. Cal prendre una dosi 1-2 setmanes abans d’iniciar el viatge, mantenir el tractament setmanal durant el viatge i les 4 setmanes posteriors al viatge.

Regions amb paludisme on el plasmòdium falciparum no és sensible a la cloroquina

Malarone® (atovacuona, 250 mg/proguanil 100 mg). És el tractament d’elecció 4,6

• Dosi: Una tableta oral al dia, a la mateixa hora cada dia. Cal donar una primera dosi el dia abans d’iniciar el viatge, diàriament durant el viatge i diàriament la setmana posterior al viatge.

Mefloquina (mètode alternatiu) 4,7

• Dosi: Una tableta de la sal, 250 mg (equival a 228 mg de substància base) oral cada setmana. Cal prendre una dosi 2-3 setmanes abans d’iniciar el viatge, mantenir el tractament setmanal durant el viatge i les 4 setmanes posteriors al viatge.

Doxiciclina (mètode alternatiu) 4,8

• Dosi: 100 mg orals diaris. Cal prendre una dosi diària 2 dies abans del viatge, diàriament durant el viatge i diàriament les 4 setmanes posteriors al viatge.

Per eradicar les infeccions per plasmòdium vivax i ovale

Primaquina 9 

• Iniciar la primaquina després de tornar a casa, durant les 2 darreres setmanes de quimioprofilaxi. Dosi: 52,6 mg de sal (Equival a 30 mg de substància base), diàriament, durant 14 dies. Un règim alternatiu, en regions on la cloroquina és efectiva per a la quimioprofilaxi és donar cloroquina 500 mg (sal) i primaquina, 78,9 mg (sal), un cop a la setmana, durant 8 setmanes

1) Cal preguntar al metge sobre les precaucions de cada medicament antipalúdic. Hi ha informació a la xarxa informàtica Internet: Guia de profilaxi antipalúdica en viatgers internacionals ; Center for Disease Control and Prevention (CDC) apartat de paludisme o malària

2) Els antipalúdics que eliminen només les formes sanguínies del paràsit (esquizonticides de les formes sanguínies): cloroquina, mefloquina, Malarone® i doxiciclina, són curatius pels plasmòdium falciparum i el malariae si es prenen durant 4 setmanes, 7 dies en el cas de la Malarone®, després de sortir de la zona endèmica. No obstant, cal prendre la primaquina per eliminar les formes hepàtiques del plasmòdium vivax i ovale

3) Veure els comentaris sobre l’autotractament d’emergència del presumpte paludisme, en el cas de que no hi hagi servei mèdic disponible. És imperatiu, cercar atenció mèdica per al seguiment tant aviat com sigui possible

4) Un dosi de prova del fàrmac que s’hagi seleccionat per a la profilaxi. Cal prendre-la abans de la partença, amb antelació suficient, per tal de d’assegurar-se de que no produeixi reaccions adverses. La cloroquina, 1 a la setmana, 2 setmanes abans; Malarone®, 1 al dia, 2 dies abans; doxiciclina, 1 al dia, 2 setmanes abans; mefloquina, 1 a la setmana, 3 setmanes abans. Les reaccions adverses a la mefloquina poden no aparèixer fina a la tercera dosi o més tard

5) La cloroquina (i el proguanil) poden emprar-se durant l’embaràs

6) Eradica el plasmòdium falciparum al cap d’una setmana de tractament després de sortir de la zona endèmica. Per eradicar el plasmòdium vivax i el plasmòdium ovale, cal una tanda de primaquina, la qual cal iniciar-la aviat durant la darrera setmana de tractament amb Malarone®. No està demostrat que la Malarone® sigui segura durant l’embaràs. La Malarone® és mes cara que la mefloquina

7) Degut a que a Tailàndia i als països adjacents hi ha una alta freqüència de resistència a la mefloquina, aquesta no s’ha d’emprar. La mefloquina no s’ha d’emprar durant el primer trimestre de l’embaràs ni en algunes altres circumstàncies

8) La doxiciclina se sol emprar a Tailàndia i als països adjacents i a altres zones. També és útil per als viatgers que no toleren la mefloquina o la Malarone®. Està contraindicada durant l’embaràs. Cal prendre-la a l’hora e sopar però no immediatament abans de dormir. Veure el text pel que fa a les reaccions adverses

9) La primaquina només està indicada en els viatgers que han estat a zones amb alta probabilitat d’exposició al plasmòdium vivax i al plasmòdium ovale i que no l’hagin rebut per a la profilaxi diària. No es pot prendre amb els aliments i està contraindicada durant l’embaràs. Abans de que el pacient la rebi s’ha de fer una analítica per comprovar si té un dèficit de la glucosa-6-fosfatdeshidrogenasa

Cloroquina

És el fàrmac d’elecció per a la quimioprofilaxi (i tractament) de totes les formes de paludisme exceptuant les soques resistents de plasmòdium falciparum i plasmòdium vivax. Pot donar molèsties digestives, mal de cap, pruïja, mareig, visió borrosa, pèrdua de gana, malestar general i urticària. Prenent el medicament després de les menjades o dividint la dosi única setmanal en dues a la setmana, es poden evitar aquest efectes adversos. Reaccions adverses molt poc freqüents són pèrdua d’audició, psicosi, convulsions, alteracions hematològiques, reaccions cutànies, hipotensió i anèmia per destrucció de glòbuls rojos (anèmia hemolítica) en els pacients amb un dèficit congènit de glucosa-6-fosfatdeshidrogenasa.

El tractament per via oral sol ser ben tolerat i és segur durant l’embaràs.

Està contraindicada en els pacients afectes de psoriasi (malaltia de la pell caracteritzada per plaques vermelloses o eritematoses, ben delimitades, de forma variable, amb escates abundants, localitzades principalment en els colzes i genolls, zones lumbars, sacra i interglútia, cuir cabellut, orelles i ungles, tot i que pot afectar qualsevol part de la pell).

La cloroquina suprimeix la resposta immunològica protectora de la vacuna de la ràbia.

S’ha d’emprar amb precaució en els pacients afectes de malalties hepàtiques, alcoholisme i d’alteracions neurològiques o hematològiques.

A Catalunya està disponible amb el nom de Resochin®, comprimits, 150 mg de substància base, 250 mg de sal.

Mefloquina

La mefloquina s'usa per a la quimioprofilaxi (i el tractament) del paludisme per plasmòdium falciparum resistent a la cloroquina i el multiresistent. És molt activa contra les formes hemàtiques dels quatre tipus de plasmòdium -exceptuant les soques resistents de plasmòdium falciparum- però no contra les formes hemàtiques sexuals o gametòcits de plasmòdium falciparum ni durant l'estadi hepàtic dels plasmòdiums vivax i ovale.

Les reaccions adverses de la mefloquina, quan s'administra una dosi per setmana, no apareixen fins a la 3-7 setmanes. Aquest interval es podria reduir si es donés una tanda inicial de 250 mg al dia, 3 dies, seguida per la pauta habitual d'una dosi a la setmana, però no sol fer-se així.

A les dosis a que s'empra en la quimioprofilaxi les reaccions adverses menors i transitòries més freqüents (25-50%) són: nàusea, vòmit, mal d'estómac, diarrea, mal de cap, mareig, desmai i palpitacions. Una petita proporció (4%) nota ansietat, canvis d'humor, de l'estat d'ànim, insomni i malsons. Les alteracions psiquiàtriques severes són poc freqüents (1:1500 a 1:10000). Si la quimioprofilaxi amb mefloquina dura més d’un any cal fer unes proves hepàtiques i una revisió per l'oftalmòleg.

La mefloquina està contraindicada si hi ha antecedents d'alteracions en la conducció cardíaca (la conducció dels impulsos electrofisiològics responsables de la contracció i el ritme cardíac), insuficiència hepàtica, alteracions psiquiàtriques i neurològiques com ara l'epilèpsia.

Si un viatger presenta alteracions psiquiàtriques durant el la quimioprofilaxi amb mefloquina l'ha de suspendre.

Tot i que algunes autoritats mundials com el Center for Diseases Control, CDC, han anunciat que la mefloquina és segura durant tot l'embaràs, el seu ús durant el primer trimestre ha d'estar subjecte a una avaluació dels risc i del benefici. Les dones en edat de tenir fills haurien de considerar la contracepció durant la quimioprofilaxi amb mefloquina i durant dos mesos després d'haver-la acabat.

No consta al Catàleg de Medicaments del Consell General de Col·legis Oficials de Farmacèutics. Cal adreçar-se a. Atenció al Viatger. Dispensació de Medicaments Estrangers i Vacunes Internacionals. Generalitat de Catalunya. Barcelona. Atenció al Viatger. Dispensació de Medicaments Estrangers i Vacunes Internacionals Barcelona.

Malarone®

La Malarone® és la mescla a dosi fixa d'atovacuona, 250 mg, i proguanil, 100 mg, usada per a la quimioprofilaxi del paludisme multiresistent per plasmòdium falciparum, plasmòdium vivax i plasmòdium ovale. La seva efectivitat contra el plasmòdium malariae no ha estat provada.

Atès que la Malarone® és eficaç contra les formes sanguínies i hepàtiques de plasmòdium falciparum, només calen 7 dies de tractament després de sortir de la zona endèmica i no és necessari donar primaquina. Aquesta afirmació no és vàlida per al plasmòdium vivax i l' ovale, en els quals la Malarone® només és efectiva per a les formes sanguínies d'aquests paràsits i no per a les hepàtiques (hiponozoïts) i, per tant, cal administrar la primaquina per eliminar-les.

La Malarone® és més ben tolerada que la cloroquina i provoca menys problemes psiquiàtrics que la mefloquina. Cal prendre-la amb els aliments per reduir les molèsties digestives que pot provocar el seu component atovacuona: nàusea, vòmit, diarrea, dolor abdominal i molèsties gàstriques (10%). Aquest símptomes també es poden reduir dividint la dosi única diària en dues meitats, dues vegades al dia. Altres reaccions adverses que pot donar són: mal de cap, erupció cutània, mareig i alteracions transitòries de les transaminases (proves hepàtiques). S'ha descrit casos de reaccions al·lèrgiques greus: anafilaxi (reacció al·lèrgica immediata caracteritzada per contracció generalitzada de la musculatura llisa i edema o pas de líquids dels capil·lars a l'espai intersticial) o i síndrome de Stevens-Johnson (malaltia cutània greu, sobtada, amb febre alta, mal de cap, malestar general, inflamació de la boca amb butllofes o vesícules sobre els llavis, llengua i mucosa bucal i formació de pseudomembranes i ulceracions, conjuntivitis, úlceres a la còrnia, hemorràgia nasal o epistaxi, rinitis i erupció hemorràgica, vesiculosa o púrpura al voltant de l'anus, de la cara, de les mans i dels peus, associada amb afeccions sistèmiques).

No hi ha prou informació per decidir sobre la seguretat o no de la Malarone® durant l'embaràs.

La Malarone® està contraindicada en els pacients amb insuficiència renal severa.

La Malarone®, està disponible a Catalunya.