Prevenció del càncer

¿Què pot fer per prevenir el càncer o fer que no vingui, és a dir: prevenció primària?

• No fumi o deixi de fumar, faci de la llar un espai sense fum, apliqui i faci que s’apliqui la normativa antitabac al lloc de treball i als espais públics.(1) El tabac és la causa més important de càncers que es poden evitar (2-4) i deixar de fumar redueix el risc de patir-los (4, 5)
• Restringeixi l’exposició a la llum solar, especialment en els nens, usi protecció solar, no faci raigs UVA.(3, 6) És alarmant l‘augment de càncer de pell, melanoma i carcinoma escatós, en relació a la irradiació ultraviolada del Sol,(7) altrament que la reducció de l’exposició a la llum solar en redueix el risc (5-7)
• Faci exercici físic i eviti o tracti l’obesitat. Camini 30 minuts cada dia o faci un exercici equivalent. Mantingui’s en el pes ideal, procuri que l’índex de massa corporal (el pes en Kg dividit per la talla en m2) estigui entre 21 kg/m2 i 23 kg/m2, i el perímetre abdominal per sota de 88 cm les dones i de 102 cm els homes. Eviti els aliments amb elevat contingut de greixos, amb sucres afegits, pobres en fibra, les begudes ensucrades i el menjar ràpid. Ingereixi cinc porcions de fruita o verdura o cereals integrals o llegums cada dia. Limiti la carn roja i processada: fumada, curada, salaó o amb conservants químics. Redueixi o no prengui alcohol. Redueixi la sal a menys de 6 g al dia. La lactància materna exclusiva fins als sis mesos protegeix a la mare contra el càncer.(3) El càncer de còlon,(8) de mama (9) i l’agressivitat del de pròstata (10) són més freqüents en les persones sedentàries i es donen menys en les persones actives (5, 8-10)
• Limiti la teràpia hormonal substitutiva de la menopausa o post menopausa.(3) Si li han prescrit hormones substitutives per a la menopausa, en principi, aquesta teràpia ha de durar menys de cinc anys (5, 11)
• Eviti el contacte o l’exposició als cancerígens: fum del tabac –el més important--, asbest, radiacions ionitzants (gas radó i altres), metalls (arsènic, crom i níquel), hidrocarburs aromàtics policíclics (benzè), contaminació atmosfèrica, productes d'escapament del gasoil.(12) Al treball segueixi les normatives de salut i seguretat laboral.(3, 5) 
  El radó es pot acumular en els soterranis i plantes baixes, mal ventilats, emplaçats en certes terrenys, assenyalats en mapes, se’n pot mesurar la concentració i hi ha una normativa per a edificis d’obra nova i també els ja existents.(13) El carbó bituminós, emprat com a combustible de cuina a la Xina rural, és cancerigen (5, 12)
• Asseguri’s que els fills reben les vacunes contra l’hepatitis B i contra el virus papil·loma humà –les nenes (3, 5)
• Participi en els programes de detecció precoç del càncer de còlon i recte (colorectal) —homes i dones—; de mama i del coll uterí —les dones (3, 5)

• Càncer de mama: mamografia cada dos anys des l’edat de 50 anys a la de 74 anys, les dones amb risc elevat han de ser derivades a centres especialitzats
• Càncer de coll d’úter, només en dones amb activitat sexual, citologia o prova del virus del papil·loma humà d'alt risc de mostres de raspat de la vagina:

• Dels 25 anys als 35 anys citologia cada 3 anys
• Dels 35 anys als 65 anys, a escollir entre prova del virus cada 5 anys o citologia cada 3 anys

• Càncer de colorectal: detecció de sang oculta en femta cada d’1 anys a 2 anys a les edats entre els 50 anys i els 74 anys i una colonoscòpia cada 15 anys. Les persones amb risc elevat han de ser derivades a unitats especialitzades

Per saber-ne més

Programes de detecció precoç amb recerca sistemàtica de la població o cribratge

El cribratge o recerca sistemàtica de la població per detectar el càncer precoçment, abans que causi problemes, mentre és curable, és la base dels programes de prevenció de càncer.

Problemàtica dels programes de cribratge i detecció precoç: falsos positius, falsos negatius, sobrediagnòstic, sobretractament, risc/benefici, cribratge poblacional, cribratge oportunista

El cribratge té alguns riscs: falsos positius, fet que condiciona fer proves i tractaments innecessaris; falsos negatius, que causen seguretat falsa i retarden el diagnòstic i tractament; sobrediagnòstic i sobretractament o diagnòstic de processos que mai causarien cap problema durant la vida de la persona i en canvi aquesta queda marcada i sotmesa a tractaments innecessaris. A causa de tot això, el cribratge no està exempt de risc i només s’ha d’indicar en el que s’hagi provat que el benefici és superior al risc. El cribratge poblacional es dirigeix a la població de risc mitjà i el cribratge oportunista es decideix a la consulta per iniciativa del pacient o del metge.(3, 5)

Classificació de risc de càncer, baix, moderat, elevat

El risc de càncer ve donat per l’edat –augmenta a partir dels 50 anys–, predisposició genètica heretada –antecedents familiars i personals– i factors de risc, com el tabac per al càncer de pulmó, la infecció pel virus del papil·loma humà, la fracció ultraviolada de la llum solar per al càncer de pell... En base a l’edat, la història familiar i el factors de risc hi ha tres categories de risc de càncer:

• Risc baix: menys de 50 anys, sense antecedents familias ni personals de càncer ni factors de risc
• Risc mitjà: més de 50 anys, sense antecedents familiars ni personals de càncer ni factors de risc
• Risc elevat: antecedents familiars o personals de càncer, factors de risc, a qualsevol edat

Com més alt és el risc més alt es el valor predictiu i més eficients són les proves de detecció precoç de càncer.(3, 5)

Programes de detecció precoç recomanables, aprovats i en curs; en base a que s’hagi demostrat que el benefici es superior al risc

El càncer de mama, el càncer del coll uterí (coll de la matriu o càncer de cèrvix) i el càncer de còlon i recte (colorectal) són els que es poden prevenir i els que se’n pot disminuir la mortalitat mitjançant la detecció precoç i les revisions sistemàtiques de la població.(3, 5) Referent al càncer de pròstata, pulmó, ovari, endometri, tiroide i pàncreas, les opinions són controvertides.(3, 5) Referent al càncer de pell es recomana l’examen de la pell, pel dermatòleg, dirigit a detectar lesions precanceroses o canceroses en persones amb risc elevat.(3, 5)

Revisions sistemàtiques o cribratge poblacional, recomanacions del Programa d'Activitats Preventives i de Promoció de la Salut -PAPPS-, Societat Espanyola de Medicina de Família i Comunitària, 2020

Càncer de mama

• Mamografia cada dos anys des l’edat de 50 anys a la de 74 anys.
  Entre els 40 anys i 49 anys és controvertit, podria aportar més problemes que beneficis i a partir dels 74 anys no hi ha prou evidència (3, 5)
• Dones amb risc elevat, han de ser derivades a un centres especialitzats en detecció precoç i consell genètic.(3, 5) Són dones amb risc elevat les que tenen antecedents personals o familiars de càncer d'ovari, peritoneal (del peritoneu, el teixit que recobreix la paret abdominal i la major part dels òrgans a l'abdomen), trompes i mama; portadores de mutacions que causen predisposició genètica (BRCA1 o 2 o altres gens de susceptibilitat al càncer); que hagin rebut radioteràpia prèvia a la mama...(3, 5)
• L’examen de les mames efectuat per la mateixa pacient és controvertit,(14-18) podria millorar quelcom el pronòstic (19) però genera moltes proves –biòpsies— innecessàries (17, 18)

Programa de detecció precoç de càncer de mama del Sistema de Salut de Catalunya recomana la mamografia cada 2 anys a totes les dones dels 50 anys als 69 anys i cada any a les dones amb risc especial. Per tant, entre els 70 anys i 74 anys el cribratge a Catalunya és oportunista, jo el recomano!

Càncer de coll d’úter

El càncer de coll de matriu depèn gairebé en la totalitat de la infecció de transmissió sexual per virus del papil·loma humà.(20, 21)

La millor prevenció l’ofereix la vacuna contra virus del papil·loma humà, que han de rebre les nenes als 12 anys, dues dosis. També ajuden a prevenir el preservatiu, el consell antitabac i consell sobre l’alcohol. Amb tot, les revisions sistemàtiques o cribratge són necessaris, la vacuna no ofereix una cobertura total i el preservatiu no proporciona una prevenció completa.(3)

El cribratge o revisió sistemàtica es fa mitjançant l’estudi cel·lular o citologia (Papanicolau) de mostres de raspat de la vagina, coll de matriu o matriu, acompanyat o no de la detecció i anàlisi genètica o genotipatge del virus del papil·loma humà d'alt risc.

A Catalunya s’està posant en pràctica que es faci sistemàticament a tot el territori per la Sanitat Pública, però en força àmbits encara depèn de la iniciativa de les dones i dels metges de família. Les dones s’han d’adreçar al centre d’atenció sexual i reproductiva ASSIR.(22)

• No està indicat el cribratge en dones de menys de 25 anys, podria causar més problemes que benefici (3, 5)
• En dones de 25 anys a 35 anys, que tenen activitat sexual --tant amb un home com en una dona, el contagi és per penetració però també pell a pell a la zona genital--, citologia cada 3 anys (5)
• Dones de 35 anys a 65 anys es pot escollir entre la prova del virus del papil·loma humà d'alt risc cada 5 anys o citologia cada 3 anys (5)
• A partir dels 65 anys finalitza el cribratge, sempre que hi hagi un cribratge negatiu previ durant els darrers 10 anys o que faci més de que 20 anys que s’hagi resolt un càncer o lesió precancerosea (càncer cervical intraepitelial) de coll d’úter (3, 5)
• No s’ha de fer cribratge ni en dones que no tinguin relacions sexuals ni en dones que se les hi hagi practicat una extirpació de la matriu incloent el coll de la matriu (3, 5)
• A les dones que doni positiu el cribratge i les dones que tinguin activitat sexual i que presentin hemorràgia vaginal anormal, espontània o després del coit, o secreció vaginal o dolor o pressió a zona pelviana, cal efectuar una colposcòpia (exploració visual, mitjançant el colposcopi, de la porció vaginal del coll uterí) i una biòpsia dirigida en menys de dues setmanes (3, 5)

Càncer d’endometri

A les dones que després de la menopausa presentin hemorràgia vaginal (metrorràgia) cal que acudeixin el ginecòleg per a examen pelvià, ecografia transvaginal, anàlisis de marcadors tumorals, citologia i biòpsia de del teixit de l’endometri, especialment si tenen factors de risc: tractament amb estrògens sense oposició amb progestàgens, hiperplàsia endometrial, síndrome de l'ovari poliquístic, obesitat, diabetis tipus 2, tractament amb tamoxifè després de càncer de mama i pertànyer a una família amb síndrome de Lynch (síndrome hereditària amb càncer còlon o recte i altres càncers en edat precoç). Les dones de síndrome de Lynch requereixen un seguiment especial.(3, 5)

Les dones sense risc especial no han de fer cribratge.(3, 5)

Dietilestilbestrol

El dietilestilbestrol és un compost que té una forta acció hormonal femenina. Actualment no s'usa. Es va prescriure en l’embaràs per prevenir avortaments i parts a preterme, sobretot durant els anys 1945-1971, als Estats Units, França, Holanda i al Regne Unit.(23)

Es va comprovar que les filles de les mares que el van rebre mentre estaven embarassades freqüentment pateixen càncer de vagina i de coll d’úter,(24, 25) i altres anomalies: infertilitat, embaràs ectòpic, avortaments i menopausa precoç.(23) No queda clar que tinguin més risc de càncer de mama. Els homes exposats al dietilestilbestrol durant la seva vida embrionària pateixen anomalies dels òrgans reproductius, però no queda clar que tinguin risc elevat de càncer de pròstata i testicle.(23)

Aquestes persones tenen ara entre 51-75 anys i solen ser-ne conscients. Les dones cal que es sotmetin a una examen ginecològic i citologia vaginal cada any.(23) Si es quedaven embarassades necessitaven un seguiment estret. Els homes no s’han de sotmetre a revisions especials.(23)

Les dones embarassades que van rebre dietilestilbestrol tenien/tenen quelcom més de risc de càncer de mama hi han de seguir, sense falta, les normes generals de cribratge.(23)

Està per veure que caldrà fer a la tercera generació.(23)

Càncer d’ovari

Malgrat que el càncer d’ovari té una elevada mortalitat, la detecció precoç mitjançant revisions sistemàtiques o cribratge en les dones amb risc mitjà i sense símptomes no aporta beneficis.(5)

• Les dones amb risc mitjà no han de ser sotmeses a revisions sistemàtiques o cribratge de càncer d’ovari (5)
• Les dones amb predisposició genètica al càncer d’ovari ha des ser dirigides a unitats especials de cribratge (5)

Càncer de còlon i recte

Les revisions sistemàtiques o cribratge de càncer de còlon i recte tenen per objectiu detectar precoçment lesions precanceroses, pòlips premalignes (3) o pòlips malignes i càncer de còlon quan encara no estigui disseminat. Hi ha diverses proves per a la detecció precoç del càncer de còlon i recte: detecció de sang oculta en femta, la qual es pot fer per tècniques immunològiques o bioquímiques (guaiac) o de detecció d’àcid desoxiribonucleic (ADN), colonoscòpia, sigmoidoscòpia, colonoscòpia radiològica virtual amb tomografia computada.(26) La detecció de sang oculta en femta no té risc, però pot donar falsos negatius i si és positiva cal fer la colonoscòpia per al diagnòstic definitiu, mentre que la colonoscòpia com a tècnica de cribratge és molt sensible, no cal fer res més per a confirmar, però té risc, bàsicament de perforació i de sagnat. En base a les evidències sobre el benefici aportat per la detecció precoç i el risc de falsos negatius s’han elaborat estratègies de cribratge poblacional.(3)Aquestes estratègies varien en funció del risc, les persones amb risc elevat són el pacients amb antecedents personals o familiars de: pòlips d’alt risc, de síndrome hereditàries amb pòlips o càncer de còlon o recte, malaltia inflamatòria intestinal (malaltia de Crohn o colitis ulcerosa) i exposició a irradiació abdominal a la infantesa.(5)

Colonoscòpia, examen que visualitza l'interior del còlon (budell gros) i el recte, mitjançant el colonoscopi, un tub flexible del gruix d'un dit que té una llum i una petita càmera de vídeo en un dels extrems.

Sigmoidoscòpia, tècnica per veure l'interior del còlon sigmoide, que és la zona del budell gros més propera al recte, i el recte, mitjançant el sigmoidoscopi, una sonda flexible amb una càmera de vídeo en un dels extrems.

Tomografia computada, exploració radiològica amb rotació dels raigs X i dels detectors i les dades digitalitzades s'integren en una imatge única que representa un tall (TC, si els talls són axials TAC).

Colonoscòpia virtual, examen radiològic per estudiar el còlon (budell gros) i detectar pòlips o càncer, sense introduir cap colonoscopi, només s’introdueix una sonda per insuflar aire al còlon per millorar la visualització. Les imatges s’obtenen per tomografia computada o per ressonància magnètica.

• Entre els 50 anys a 74 anys, sense risc elevat, detecció de sang oculta en femta mitjançant prova immunològica cada d’1 anys a 2 anys (5)
• La sigmoidoscòpia o colonoscòpia cada 15 anys, entre els 50 anys i els 74 anys o única a l’edat entre 55 anys i 64 anys, podria ser recomanable (5)
• Els professionals de l’Atenció Primària han d’identificar les persones amb risc elevat i derivar-les a unitats especialitzades o de consell genètic, altrament que han de facilitar el compliment del seguiment dels pòlips del còlon mitjançant colonoscòpia per les unitats especialitzades (5)

Pòlips al còlon. Són protuberàncies a l’espai interior o llum del còlon, generalment asimptomàtics, per bé que a vegades poden sagnar o causar sensació dolorosa i constrictiva al recte amb necessitat d’expulsió (tenesme) i poden ser cancerosos o no cancerosos. Si es detecta un pòlip cal extirpar-lo i analitzar-lo i en base als resultats cal establir un seguiment ulterior.(27)

Càncer de pròstata

Referent al càncer de pròstata, tot i que la determinació en sang de l’antigen específic de la pròstata o PSA (Prostatic-Specific Antigen) és una pràctica freqüent en els homes de 50 o més anys d’edat, per tal de detectar-lo precoçment, no està demostrat que aquesta actitud es tradueixi, a la llarga, en una menor mortalitat i, en canvi, quan el resultat és positiu, l’actuació que se’n deriva minva la qualitat de vida dels pacients, ja que solen quedar amb incontinència urinària i impotència. A més, el càncer no sempre queda erradicat o, a vegades, la seva evolució seria tan lenta que no arribaria mai a donar cap problema al pacient. Per contra, la detecció precoç pot estar indicada en pacients amb risc elevat de càncer de pròstata, ja sigui per antecedents familiars o per ascendència africana o per predisposició genètica (portadors de la mutació BRCA2).(5)

Aquests termes s’han de parlar entre el pacient i el metge i decidir en cada cas de comú acord.

• Menors de 55 anys i sense símptomes, no s’ha de recomanar la determinació del PSA (5)
• Entre els 55 anys i 69 anys, sense símptomes i amb risc elevat per antecedents familiars i els afroamericans, es recomana la determinació del PSA (5)
• Més de 70 anys i sense símptomes no s’ha de determinar el PSA (5)
• No s’ha d’oferir la determinació del PSA de manera activa als homes amb risc mitjà, si el pacient ho demana cal explicar-li el risc i el benefici (5)

Càncer de pell

• No s’ha de fer revisions sistemàtiques o cribratge general a la població amb risc mitjà (5)
• A les persones amb risc elevat es recomana l’examen de pell dirigit a trobar lesions suggestives de càncer (5)
• Els nens, adolescents i adults amb risc elevat han de rebre consell per evitar l’exposició excessiva al sol i l’ús de protectors solars (5)
• Les campanyes de sensibilització sobre la protecció solar són beneficioses (5)

Són persones amb risc elevat de càncer de pell les sotmeses a: exposició a la llum solar intensa, fototeràpia raigs UVA prenent psolarèn, làmpades i càmeres de bronzejat; les persones amb pell i ulls clars i rosses o pèl-roges, pigades (més de 25 pigues) o amb pigues atípiques; les persones amb antecedents personals de melanoma o d’altres càncer de pell, antecedents familiars de melanoma i de predisposició familiar genètica al melanoma.(5)

Càncer de tiroide

En la població de risc mitjà no es recomanen  les revisions sistemàtiques o cribratge.(5) L’excepció seria la gent amb risc elevat: irradiació del coll durant la infantesa, familiars de primer grau amb càncer de tiroide o síndrome de càncer de tiroide familiar.(5)

Càncer de pàncreas

Les revisions sistemàtiques o cribratge poblacional no aporta cap benefici.(5)

Càncer de pulmó

Cal promoure tot el que vagi dirigit a deixar de fumar.

Les revisions sistemàtiques o cribratge poblacional mitjançant anàlisi d’esput, radiografia de tòrax i tomografia computada (TC, TAC tomografia axial computada) no aporta benefici més aviat pot crear problemes.(5)

Referències

1.        Ley 42/2010, de 30 de diciembre, por la que se modifica la Ley 28/2005, de 26 de diciembre, de medidas sanitarias frente al tabaquismo y reguladora de la venta, el suministro, el consumo y la publicidad de los productos del tabaco., 318. Sect. 318 (2010).

2.        Doll R, Peto R. The causes of cancer: quantitative estimates of avoidable risks of cancer in the United States today. J Natl Cancer Inst. 1981;66(6):1191-308.

3.        Marzo-Castillejo M, Vela-Vallespin C, Bellas-Beceiro B, Bartolome-Moreno C, Melus-Palazon E, Vilarrubi-Estrella M, et al. Aten Primaria. 2018;50 Suppl 1:41-65.

4.        Yoo JE, Han K, Shin DW, Jung W, Kim D, Lee CM, et al. Effect of smoking reduction, cessation, and resumption on cancer risk: A nationwide cohort study. Cancer. 2022.

5.        Marzo-Castillejo M, Vela-Vallespin C, Bellas-Beceiro B, Bartolome-Moreno C, Gines-Diaz Y, Melus-Palazon E. [PAPPS Cancer Expert Group. Cancer Prevention Recommendations. 2020 PAPPS update]. Aten Primaria. 2020;52 Suppl 2:44-69.

6.        Walker H, Maitland C, Tabbakh T, Preston P, Wakefield M, Sinclair C. Forty years of Slip! Slop! Slap! A call to action on skin cancer prevention for Australia. Public Health Res Pract. 2022;32(1).

7.        Greinert R. Skin cancer: new markers for better prevention. Pathobiology. 2009;76(2):64-81.

8.        Wang J, Huang L, Gao Y, Wang Y, Chen S, Huang J, et al. Physically active individuals have a 23% lower risk of any colorectal neoplasia and a 27% lower risk of advanced colorectal neoplasia than their non-active counterparts: systematic review and meta-analysis of observational studies. Br J Sports Med. 2020;54(10):582-91.

9.        Lee J, Lee J, Lee DW, Kim HR, Kang MY. Sedentary work and breast cancer risk: A systematic review and meta-analysis. J Occup Health. 2021;63(1):e12239.

10.        Berger FF, Leitzmann MF, Hillreiner A, Sedlmeier AM, Prokopidi-Danisch ME, Burger M, et al. Sedentary Behavior and Prostate Cancer: A Systematic Review and Meta-Analysis of Prospective Cohort Studies. Cancer Prev Res (Phila). 2019;12(10):675-88.

11.        Shah NR, Borenstein J, Dubois RW. Postmenopausal hormone therapy and breast cancer: a systematic review and meta-analysis. Menopause. 2005;12(6):668-78.

12.        Mannino DM. Cigarette smoking and other possible risk factors for lung cancer.  UpToDate. Waltham, MA. Accés 13 d'abril de 2022.

13.        Exposició a radó en els edificis  [updated 2 d'octubre de 2020. Available from: https://www.spactiva.es/ca/exposicio-rado-en-els-edificis.

14.        Kosters JP, Gotzsche PC. Regular self-examination or clinical examination for early detection of breast cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2003(2):CD003373.

15.        Thomas DB, Gao DL, Ray RM, Wang WW, Allison CJ, Chen FL, et al. Randomized trial of breast self-examination in Shanghai: final results. J Natl Cancer Inst. 2002;94(19):1445-57.

16.        Baxter N, Canadian Task Force on Preventive Health C. Preventive health care, 2001 update: should women be routinely taught breast self-examination to screen for breast cancer? CMAJ. 2001;164(13):1837-46.

17.        Hackshaw AK, Paul EA. Breast self-examination and death from breast cancer: a meta-analysis. Br J Cancer. 2003;88(7):1047-53.

18.        Newcomb PA, Weiss NS, Storer BE, Scholes D, Young BE, Voigt LF. Breast self-examination in relation to the occurrence of advanced breast cancer. J Natl Cancer Inst. 1991;83(4):260-5.

19.        Harvey BJ, Miller AB, Baines CJ, Corey PN. Effect of breast self-examination techniques on the risk of death from breast cancer. CMAJ. 1997;157(9):1205-12.

20.        Bosch FX, Burchell AN, Schiffman M, Giuliano AR, de Sanjose S, Bruni L, et al. Epidemiology and natural history of human papillomavirus infections and type-specific implications in cervical neoplasia. Vaccine. 2008;26 Suppl 10:K1-16.

21.        Walboomers JM, Jacobs MV, Manos MM, Bosch FX, Kummer JA, Shah KV, et al. Human papillomavirus is a necessary cause of invasive cervical cancer worldwide. J Pathol. 1999;189(1):12-9.

22.        Programa de detecció precoç de càncer de coll d'úter  [Available from: https://canalsalut.gencat.cat/ca/salut-a-z/c/cancer/deteccio-precoc/programes-de-deteccio-precoc/cancer-coll-uter/.

23.        Elizabeth H, Amer K. Outcome and follow-up of diethylstilbestrol (DES) exposed individuals Waltham, MA2021 [March 29, 2022].

24.        Herbst AL, Ulfelder H, Poskanzer DC. Adenocarcinoma of the vagina. Association of maternal stilbestrol therapy with tumor appearance in young women. N Engl J Med. 1971;284(15):878-81.

25.        Troisi R, Hatch EE, Palmer JR, Titus L, Robboy SJ, Strohsnitter WC, et al. Prenatal diethylstilbestrol exposure and high-grade squamous cell neoplasia of the lower genital tract. Am J Obstet Gynecol. 2016;215(3):322 e1-8.

26.        Doubeni C. Tests for screening for colorectal cancer. In: Elmore JG, Lamont JT, editors. UpToDate. Waltham, MA. (Accés 8 d'abril de 2022).

27.        Macrae FA. Overview of colon polyps. In: Lamont JT, editor. UpToDate. Waltham, MA. (accedit el 15 d'abril de 2022).