Prevenció de malalties infeccioses

La Salut Pública, especialment les vacunes, la sanitat, la higiene i la millor nutrició han estat decisius per disminuir la prevalença i la incidència d’aquestes malalties a la nostra comunitat.

Vacunes

El calendari de vacunacions dels infants correspon a la pediatria i és a aquest especialista a qui cal dirigir-se. Només constatar que les vacunes contra el xarampió, les galteres (parotiditis), la rosa (rubèola), la poliomielitis, la diftèria, el catarro (tos ferina en català mèdic i Pertussis en anglès) i el tètanus, han fet baixar quasi fins la desaparició aquestes malalties.

També dins del camp de la Pediatria remarcar que la vacuna contra el Meningococ i la vacuna contra l’Hemòfil de la Influença han fet disminuir la incidència de meningitis contra aquests gèrmens concrets. Malauradament no hi ha vacuna contra el Meningococ B, freqüent en el nostre medi. Altrament, disposem d’una vacuna contra el Pneumococ per a infants, que és diferent de la dels adults, l’ús de la qual no és obligatori i depèn de la decisió del pediatre i dels pares.

El calendari de vacunacions de l’infant també inclou la de l’hepatitis A i de la B. Calendari de vacunacions sistemàtiques.

Vacunes dels adults

Hi ha una sèrie de vacunes recomanables als adults, la prescripció de les quals depèn de les vacunacions que hagin rebut prèviament i el risc d’exposició a certes malalties. Veure la taula de vacunacions per als adults.

Seria recomanable que a tots els adults, als 50 anys, s’avalués quin és el seu estat de vacunació.

Tètanus, diftèria i catarro o tos ferina

La vacuna antitetànica dels adults, “Td” és composa d’un toxoide, “T”, semblant al del tètanus, combinat amb un toxoide atenuat semblant al de la diftèria “d”, que no provoquen la malaltia i, en canvi, generen una resposta immunològica protectora contra aquesta en l’individu que rep la vacuna. La vacuna dels infants és triple: contra la diftèria, no atenuada, “D”, el tètanus, T, i l’acel·lular contra la tos ferina (antipertússica), “aP”,  la “DTPa”. Darrerament, ha sortit la vacuna antidiftèrica, antitetànica i antipertússica acel·lular per a persones adultes, la “DTPa” o vacuna antidiftèrica, antitetànica i antipertússica acel·lular per a adults, l’ús de la qual està aprovat en persones d’11 a 65 anys.

Si un adult sofreix una ferida contaminada o no neta o amb resultat de teixits desvitalitzats, o tot plegat, i no està segur de la seva situació de vacunació, ha de rebre prevenció passiva amb globulina antitetànica, 250 unitats, per via intramuscular i la vacuna antitetànica, la Td, o la DTPa si té entre 19 i 64 anys, concomitantment, també per via intramuscular, però en llocs diferents. Una ferida no neta és la contaminada per brutícia, fems, terra, saliva, etc., o la resultant d’una punció, d’una arrencament o pèrdua de substància, d’una arma de foc, d’un aixafament, d’una cremada, o d’una congelació.

Un adult correctament vacunat és aquell que d’infant va rebre la vacuna triple, contra la diftèria, el tètanus, i la tos ferina, la DTPa, als 2, 4, 6 i 15-18 mesos i als 4-6 anys d’edat, i una dosi de record, amb la Td als 14 anys (11-18 anys) d’edat, i una dosi de record cada 10 anys, de per vida.

Un adult no vacunat ha de rebre una dosi de DTpa, o la dTpa si té entre 19 i 64 anys, seguida, 4 setmanes després per la Td i una dosi de record de la Td al cap de 6-12 mesos i cada 10 anys de per vida.

Una adult correctament vacunat hauria de rebre la DTpa, o la dTpa si té entre 19 i 64 anys, per comptes de la Td, en una de les dosis de record que es donen cada 10 anys.

La vacuna dTpa, administrada als adults de menys de 65 anys d’edat que estaran en contacte amb infants de menys de 12 mesos d’edat, serveix per prevenir la tos ferina en aquests darrers.

Xarampió

Un adult protegit contra el xarampió és el que l’ha passat o que ha rebut la vacuna triple vírica o vacuna antixarampionosa, antirubèola i antiparotiditis(XRP ): contra el xarampió, la rosa (rubèola) i les galteres (parotiditis), dues dosis, normalment una als 12-15 mesos i l’altra als 4-6 anys d’edat. Tothom qui ha nascut abans del 1957 està protegit (és immune), ja que segur que ha passat el xarampió. Sobre aquesta data, cal puntualitzar el següent: als Estats Units consideren que tothom qui ha nascut abans del 1957 és immune, ja que segur que ha passat la malaltia, atès que aquesta afectava tota la població infantil i no hi havia vacuna. Al nostre medi, segons dades del pla d’eliminació del xarampió del Departament de Salut de la Generalitat e Catalunya, “ L'eliminació del Xarampió a Catalunya per a l'any 2000” podríem donar la data de 1966 i podem considerar que quasi tothom que ha nascut després del 1990, incloent els immigrants estrangers, està vacunat. Entre 1966 i 1990 la vacuna no era d’aplicació obligatòria. Per tant, hi ha població nascuda en el període 1966-1990 que està vacunada, població que no ho està, població que ha passat el xarampió i població que no l’ha passat. En resum, que de la gent nascuda entre el 1966 i 1990 no en sabem si està protegida contra el xarampió si no disposem d’una acreditació mèdica de que l’ha sofert o de que està vacunada (dues dosis) o d’una analítica que demostri que té immunitat -la immunitat és la capacitat de reaccionar a la presència d’una substància reconeguda com a estranya per l'organisme o antígens- contra la malaltia.

Dit això, una manera pràctica d’actuar seria donar una dosi de la vacuna triple vírica, XRP: xarampió, parotiditis i rubèola a tots els adults i revacunar si han d’entrar o ingressar en una institució col·lectiva, o bé adoptar una professió sanitària o embarcar-se en un viatge a un país on el xarampió sigui endèmic. Si es donen dues dosis, cal deixar passar un mes entre les dues. La revacunació d’una persona que ja és immune contra el xarampió no comporta cap perill. Tant és així que, en el cas de la gent que entra en una professió sanitària, la vacuna sol recomanar-se, fins i tot, als qui han passat el xarampió.

Si un adult ha estat exposat, o en contacte, amb un pacient afecte de xarampió –actiu– i rep la vacuna en menys de 72 h, aquesta és protectora.

La vacuna triple vírica XRP: xarampió, rubèola i parotiditis, està contraindicada en les embarassades i en els pacients immunocompromesos o amb poca immunitat, com els que estan infectats pel virus de la immunodeficiència humana, VIH, i tenen un recompte baix, < 200/mcL, de limfòcits CD4 (una mesura de les defenses cel·lulars). Pel contrari, si estan asimptomàtics i el recompte de CD4 > 200/mcL, la poden rebre.

Cal tenir present que la vacuna pot donar febre, 5%-15% de casos, i erupció cutània (exantema), 5%, durant dos tres dies, a la gent que no té immunitat contra el xarampió.

La rosa o rubèola

El prepòsit d’administrar la vacuna de la rubèola és evitar la transmissió al fetus.

La vacuna és recomanable per a les dones en edat de tenir fills que no hagin estat vacunades prèviament. Un adult correctament vacunat contra la rubèola és el que ha rebut dues dosis de la vacuna triple vírica XRP: xarampió, rubèola i parotiditis, normalment una als 12-15 mesos i l’altra als 4-6 anys d’edat. El fet d’haver passat la rosa o rubèola no és criteri suficient per no vacunar. En aquest cas, el més correcte en una dona en edat de tenir fills de qui no sabem si ha estat vacunada adequadament és practicar una analítica per veure si té o no té immunitat contra la malaltia i si no la té administrar la vacuna.

La vacuna està contraindicada en les embarassades. Les dones embarassades i no vacunades, a més d’evitar estar en contacte amb ningú que tingui la malaltia activa, s’han de vacunar en el postpart.

Tant els homes com les dones que treballen en un hospital i que poden estar en contacte amb persones afectes de rubèola o amb embarassades, s’han de vacunar. Una sola dosi de la vacuna triple vírica XRP: xarampió, rubèola i parotiditis, és suficient. Si hi ha evidència d’immunitat contra el xarampió o la parotiditis, és pot emprar la vacuna monovalent antirubèola o bivalent segons el cas.

La vacuna està contraindicada en les embarassades, tal com ja hem dit, i en els pacients immunocompromesos. No obstant, si de forma inadvertida, una embarassada rep la vacuna o la rep tres mesos o menys abans de quedar-se embarassada, el més probable és que el fetus no sofreixi cap dany, atès que la soca de virus RA27/3 emprada com a vacuna antirubèola, no afecta el fetus. Els pacients amb infecció pel virus de la immunodeficiència humana, VIH amb un recompte de CD4 > 200/mcL, l’han de rebre.

Els efectes adversos de la vacuna antirubèola solen ser lleus. Un 40% dels adults que la reben, sobretot les dones, solen tenir dolor articular que comença al cap de d’1-3 setmanes després de la vacunació i dura 3-10 dies.

Galteres o parotiditis

La vacunació està indicada en tots els adults susceptibles, que no poden donar proves de que o han passat la malaltia o que han estat correctament vacunats o que tenen immunitat contra la malaltia amb una analítica que ho demostri.

Un adult correctament vacunat és el que ha rebut la vacuna triple vírica XRP: xarampió, rubèola i parotiditis.

La vacuna antiparotiditis és segura. No s’ha d’administrar als pacients immunocompromesos, exceptuant els que tenen la infecció pel virus de la immunodeficiència humana o VIH, ni als que tenen al·lèrgia a l’antibiòtic neomicina.

La grip o infecció pel virus de la grip

La vacuna antigripal és d’administració anual i està indicada a:

• Totes les persones de més de 65 anys. Als Estats Units l’edat a partir de la qual vacunen és 50 anys.
• Les persones, adults i nenes, que pateixen malalties:

• Respiratòries,
• Cardíaques
• Diabetis
• Malalties debilitants com la insuficiència renal
• Les embarassades que estiguin en el segon o tercer trimestre de l’embaràs durant l’epidèmia de la grip i les dones que vulguin quedar embarassades durant l’epidèmia de la grip
• Pacients amb certes anèmies per alteracions de l’hemoglobina
• Pacients sotmesos a tractaments immunosupressors
• El pacient amb infecció pel virus de la immunodeficiència humana o VIH. Tot i que pot la vacuna pot augmentar temporalment la replicació del VIH, els beneficis de la vacuna sobrepassen aquest inconvenient
• Nens i adolescents que estan en tractament continuat amb aspirina. El tractament continuat amb aspirina en un nen o adolescent pot condicionar a que si pateix la grip li provoqui una complicació molt greu, anomenada Síndrome de Reye, que cursa amb insuficiència hepàtica

• Totes les persones que conviuen amb un malalt immunocompromès
• El personal sanitari
• Tothom qui desitgi estar vacunat

Està contraindicada en els pacients amb al·lèrgia als ous, degut a que és prepara en embrions de pollastre quan són a l’ou.

Els efectes adversos solen ser lleus: inflamació local al lloc de la injecció. No sol donar febre ni altres molèsties. Pot donar resultat analítics falsament positius per al diagnòstic de la infecció per VIH, hepatitis C i altres, encara que aquesta possibilitat d’error desapareix en el temps, normalment al cap de 2-5 mesos.

Cal recordar que la vacuna antigripal prevé de la grip en un 80% dels casos i només prevé de la grip. No dona protecció contra el constipat corrent ni altres infeccions respiratòries. Si aquests es produeixen no vol dir que al vacuna sigui ineficaç ni, molt menys encara, que el pacient  no s’hagi de vacunar l’any següent.

Hi ha una vacuna antigripal, triple, a base de virus atenuats, que s’administra per via intranasal, amb esprai, de la qual hi ha experiència en persones d’edat compresa entre 5 i 49 anys. Degut a que està composada per virus vius que es poden difondre entre la població, està contraindicada en quasi tots els casos en que està indicada la vacuna antigripal clàssica per via intramuscular. No la poden rebre ni el personal sanitari, ni els asmàtics, ni els afectes de malalties debilitants, ni els nens o adolescents que estiguin en tractament crònic amb aspirina, ni les embarassades ni els pacient amb antecedents d’una malaltia neurològica anomenada Guillain-Barré, ni els que tenen al·lèrgia als ous. No hi consta al llistat de vacunes disponibles a Catalunya del Departament de Salut.

Hi ha dos medicaments que neutralitzen l’enzim del virus de la grip neuraminidasa, el zanamivir i l’oseltamivir, que es poden emprar tant com a tractament o com a prevenció de la grip.

Vacuna antipneumocòccica

La vacuna antipneumocòccica 23-valent (Pn23) dels adults està composada de 23 polisacàrids procedents de les soques del bacteri pneumococ responsables de la major part (85 a 90%) de les infeccions amb pas d’aquest bacteri a la sang o bacterièmia. Se li atorga un potencial de protegir contra la bacterièmia d’un 60-70% dels pacients vacunats, sobretot si tenen la immunitat preservada. La resposta protectora induïda per la vacuna antipneumocòccica és inferior en la gent gran i en els que estan afectes de malalties cròniques debilitants o de malalties que alteren la immunitat, com ara la leucèmia, el limfoma i la infecció pel virus de la immunodeficiència humana o VIH. En canvi, tenen una bona resposta a la vacuna tant els pacients sense melsa, ja sigui perquè se’ls l’ha tret o extirpat o perquè la seva melsa ha perdut la funcionalitat, tot i el paper rellevant d’aquest òrgan en la immunitat, com els afectes d’ anèmia de cèl·lules falciformes (falciforme significa en forma de falç), una malaltia crònica i debilitant, estesa en la població d’origen Africà. Aquest fet és summament important, atès que aquests pacients tenen un risc molt elevat de sofrir infeccions greus per pneumococ.

Està indicada en totes les persones amb un risc elevat de sofrir una infecció per pneumococ, tant si és previsible una bona resposta a la vacuna com si no. En quest darrers podíem dir que és millora això que res. Per tant, està indicada en els pacients que els falta la melsa, que tenen anèmia de cèl·lules falciformes, amb malalties cròniques debilitants: cardiopulmonars, alcoholisme, cirrosi hepàtica, insuficiència renal i altres malalties renals, el degoteig de líquid cerebrospinal (líquid cefaloraquidi), que és el líquid aquós contingut en els ventricles cerebrals, espais subaracnoïdals i conducte medul·lar, el qual, a resultes de traumatismes o d’intervencions, pot vessar a l’exterior, generalment a través de les foses nasals. També en els malalts immunocompromesos, per limfoma, leucèmia, mieloma múltiple (malaltia maligna disseminada, en què un clon patològic de cèl·lules plasmàtiques prolifera en el moll de l'os), infecció pel virus de la immunodeficiència humana o VIH, receptors d’òrgans trasplantats, i tots els pacients tractats crònicament amb medicaments que afecten la immunitat, com la cortisona i altres. També està indicada en la gent que porta implants coclears (a l’oïda interna), ja que tenen un risc augmentat de sofrir meningitis pneumocòccica. Totes les persones que conviuen amb un malalt immunocompromès i el personal sanitari s’ha de vacunar. Tots els fumadors, probablement, es beneficiarien de rebre la vacuna. Hem parlat força de la melsa, l’extirpació de la melsa, i la vacuna antipneumocòccica. Sempre que l’extirpació de la melsa és electiva, és a dir que es practica en una data acordada prèviament, és molt millor administrar la vacuna abans de l’extirpació. Els pacients sense melsa també han de rebre la vacuna anti-Haemophilus influenzae tipus b (Hib). Aquesta darrera forma part del calendari de vacunacions d’administració sistemàtica durant la infantesa.

Tanmateix, la vacuna antipneumocòccica Pn23 està indicada, de forma rutinària, a tothom als 65 anys. Aquesta edat s’ha triat de forma quelcom arbitrària. Tal vegada seria millor fer-ho als 50 anys, quan la resposta immunològica protectora generada per la vacuna és més intensa.

Revacunació. Una sola dosi de vacuna confereix immunitat per tota la vida, però en els grups esmentats de risc, està indicat revacunar als 5 anys.

Hi ha una altra vacuna antipneumocòccica, a més de la dels 23 polisacàrids de la que hem estat parlant fins ara. És una vacuna antipneumocòccica, conjugada amb proteïnes, 7-valent (PnC7), indicada en infants de menys de 2 anys, molt efectiva per prevenir la meningitis i la pulmonia (pneumònia) per pneumococ, però menys per a prevenir l’otitis mitjana causada per aquest bacteri. Al nostre país no és obligatòria però si optativa, pagant-la els pares. Als estats Units és d’administració obligatòria. Se solen administrar tres dosis als 2, 4 i 6 mesos d’edat i una dosi de record entre els 12-15 mesos d’edat. Hi ha poca informació sobre el seu ús en els adults.

La vacuna antipneumocòccica sol tenir poques reaccions adverses. Només una petita inflamació en el lloc de la punció intramuscular en el 50% dels que la reben per primera vegada i menys en les revacunacions.

Hepatitis B

Tenim la vacuna antihepatitis B (VHB). Es tracta d’una vacuna preparada amb antigen de la superfície (HBsAg) del virus de l’hepatitis B, obtingut per tècniques de recombinació genètica. S’administra per via intramuscular, al múscul deltoides, en el braç, tres vegades, 0, 1, 6 mesos. 

Actualment s’administren de forma rutinària tres dosis: als 2, 4 i 6 mesos d’e dat. Si la mare té una hepatitis B activa, se li administra al nadó, abans de les 12 h de vida, la vacuna antihepatitis B VHB, i una dosi de globulina antihepatítica B. Als Estats units és dona al néixer, als 1-2 mesos d’edat i després de les 24 setmanes d’edat i pel que fa als nadons d’una mare afecta d’hepatitis B activa, s’actua com aquí.

La vacuna antihepatitis B està indicada en totes les persones amb risc de patir una hepatitis B ja sigui per:

• Causes socials: addictes a drogues per via intravenosa, homes homosexuals, promiscuïtat: persones que hagin tingut més d’una parella sexual en els darrers sis mesos; persones afectes d’altres malalties de transmissió sexual, cohabitants i conjugues o persones que mantinguin relacions sexuals amb pacients portadors d’hepatitis B activa
• Causes laborals: personal sanitari, o de laboratori mèdic o d’institucions per a disminuïts
• Viatges. Tothom qui ha d’estar-se 6 mesos o més en una àrea de risc elevat
• Estar institucionalitzats en reformatoris o correccionals
• Ser pacients debilitats: sotmesos a hemodiàlisi, alcohòlics, etc., aquests pacients sovint necessiten dosis més altes (40 mcg/ml) o revacunacions més freqüents
• Després d’un accident o contacte re risc: punxada amb una agulla contaminada, contacte sexual potencialment transmissor de l’hepatitis B i nadons de mares infectades. En aquests casos s’administra conjuntament amb la globulina antihepatítica B

Existeix una prova serològica que indica si la vacuna ha conferit una immunització adequada. Dit d’una altra manera: si la vacuna ha pres. Aquesta prova no es fa de rutina, ja que normalment l’èxit de la vacunació és elevat. La prova es reserva per a persones grans, o amb malaltia pel virus de la immunodeficiència humana o VIH, amb diabetis, amb insuficiència renal, amb malaltia del fetge crònica, persones molt obeses i persones fumadores.

Varicel·la

A Catalunya s’administra una dosi de la vacuna antivaricel·la a tots els escolars, normalment als 12 anys d’edat, que no l’hagin rebut anteriorment ni hagin passat la malaltia. Als Estats Units es vacuna rutinàriament als 12-18 mesos d’edat i consideren que ha disminuït la mortalitat per aquesta malaltia en tot el ventall d’edats de la població.

La varicel·la en els adolescents i en els adults és una malaltia greu. Per tant, els adolescents i adults susceptibles de tenir la malaltia han de rebre la vacuna. Hi ha grups de risc especial: personal sanitari, els que conviuen a casa amb un pacient immunocompromès, els mestres, el personal d’institucions com ara correccionals, casernes militars i les dones no embarassades en edat de tenir fills.

Es considera que pot prevenir la malaltia en un 90% de les persones que han estat exposades o en contacte amb un cas de varicel·la. Per tant, està indicada com a prevenció contra la varicel·la en la gent susceptible o no immune que han estat en contacte amb un pacient afecte de varicel·la activa. Cal administrar-la durant els 3-5 dies següents a l’exposició.

La vacuna és molt eficient pel que fa a generar una reacció immunològica protectora contra la malaltia. Però ho és més si s’administra una segona dosi de record, sobretot en adolescents i adults. La segona dosi cal injectar-la al cap de 4-8 setmanes de la primera. La durada de la protecció s’ha calculat que és d’uns 10 anys. Durant una epidèmia de varicel·la, les persones correctament vacunades poden passar la varicel·la de forma molt atenuada.

Es considera una vacuna segura, però pot causar reaccions adverses. Inflamació al lloc de la injecció en un 25% de casos, febre, 10-15%, erupció lleu, 5%. Atès que és una vacuna feta de virus atenuats, aquests poden passar a altres persones no immunes (no protegides), però el risc d’encomanar-los la malaltia és baix, fins i tot en les persones immunocompromeses. En cas de que la desenvolupin, es pot tractar amb un fàrmac antivíric, com l’aciclovir. Altrament, la vacuna antivaricel·la no s’ha d’administrar a persones immunocompromeses, incloent les persones infectades pel virus de la immunodeficiència humana VIH, ni a les embarassades. Està contraindicada en persones al·lèrgiques a la neomicina. Per raons teòriques, es recomanable no administrar aspirina ni altres salicilats durant les 6 setmanes següents a la vacunació.

Hi ha alguns dubtes no resolts respecte la vacuna antivaricel·la. Un, als països com els Estats Units, on es vacunen sistemàticament tots els infants als 12-15 mesos d’edat, és si amb aquesta actitud sistemàtica, més que eradicar la malaltia el que han fet és posposar-la a quan la població vacunada sigui més gran i, el segon, és que no se sap si la vacuna protegeix contra l’h erpes zòster, infecció produïda pel virus de la varicel·la (varicel·la-zòster) que ha romàs en estat latent en els ganglis nerviosos sensitius després de passar la varicel·la. El virus arriba per via nerviosa a les cèl·lules de la pell (cèl·lules epitelials) de la zona de la qual l’esmentat gangli nerviós sensitiu en recull la sensibilitat (dermatoma). Es caracteritza per dolor al dermatoma afectat (dolor neuràlgic o neuràlgia) i per l'aparició, al cap de 3 o 4 dies, de grups de butllofes (vesícules), localitzades en el dermatoma corresponent. L’herpes zòster pot deixar senyals a la pell i, el pitjor, un dolor neuràlgic, crònic i molt intens, anomenat neuràlgia postherpètica. Hi ha la vacuna zòster (Oka/Merck VZV, Zostavax), més potent que la vacuna antivaricel·la, destinada a prevenir l’herpes zòster i la seva conseqüència més temuda, la neuràlgia postherpètica, en persones de 60 o més anys d’edat. Aquesta vacuna ha estat recentment aprovada als Estats Units. De moment,llistat de vacunes disponibles a Catalunya del Departament de Salut.

Hepatitis A

Hi dues vacunes antihepatitis A (VHA), la Havrix® i la VAQTA®, que s’administren a partir de d’1 any (Havrix) i dels 2 anys (VAQTA) d’edat a les persones amb risc de patir l’hepatitis A.

Els vacunats potencials són: els viatgers amb destinació a on l’hepatitis A és endèmica: Àfrica, Àsia, Amèrica Central, Amèrica del Sud, Mèxic i algunes parts del Carib; alguns grups de població o comunitats on hi ha brots epidèmics d’hepatitis A, personal sanitari: empleats de centres de cures, de centres de dia, de centres sociosanitaris i de laboratoris on és manipuli el virus de l’h epatitis A o que treballin amb primats no humans; els que usen drogues o substàncies il·lícites, els pacients receptors de productes coagulants concentrats i els pacients afectes de malaltia hepàtica crònica.

La capacitat de la vacuna antihepatitis A de generar una resposta immunològica protectora en la persona que la rep és alta, però s’aconsella administrar una segona dosi al cap de 6-18 mesos de la primera. Els preparats venen en diferents presentacions i dosis. La dosi depèn de l’edat i del preparat que s’empri. La protecció o immunitat que confereix, probablement, és de per vida. Els afectes adversos són mínims, només dolor al lloc de la injecció.

Si no es disposa de la vacuna antihepatitis A o és necessita una protecció immediata, com quan hi ha un brot epidèmic d’hepatitis A en una institució sociosanitària, cal emprar la immunització o protecció passiva mitjançant la globulina.

Hepatitis A i B combinades

Existeix la vacuna combinada antihepatitis A i antihepatitis B (VHA+B) combinada, que és idèntica a cadascuna individualment. Té molta immunogenicitat o capacitat protectora. Està indicada en els individus amb el risc doble d’adquirir l’hepatitis A i l’hepatitis B. És segura, les reaccions adverses són les mateixes que les dels seus dos components i cal administrar-ne tres dosis, als 0, 1 i 6 mesos.

Verola

L’amenaça del bioterrorisme ha despertat l’interès i la indicació de la vacuna antivariolosa o anti-verola, l’administració de la qual s’havia abandonat des dels anys 70. Als Estats Units han reintroduït la vacunació en determinats segments de la població: els primers a respondre a un atac de bioterrorisme i els militars. En el llistat de vacunes disponibles a Catalunya del Departament de Salut, al gencat, no hi figura.

És una vacuna de virus vius, derivada del virus de la vacuna, malaltia vírica, observada sobretot en les vaques (d'ací el seu nom), però també en els equins i en l'home, caracteritzada per l'erupció de pústules (butllofes que conten pus) localitzades a les mamelles dels animals i als dits de les mans dels homes o dones que treballen de vaquers, o als escorxadors, o en ocupacions semblants. El líquid provinent d’aquestes pústules (limfa vaccina) injectat a l'organisme humà, el protegeix o l'immunitza contra la verola. La malaltia vacuna ha donat el nom genèric a tots els preparats (antigènics) capaços de crear una reacció immune o protectora contra una malaltia infecciosa, és a dir, les vacunes.

S’administra amb una agulla bifurcada, que produeix 15 petites ferides per punxada en una petita àrea de la pell, de 5 mm, suficientment profundes per produir sagnat. Cal cobrir aquesta lesió, ja que el lloc d’inoculació és contagiós. Als 3-4 dies la lesió s’enrogeix, esdevé pruent (fa picor) i indurada; als 6-11 dies apareix una butllofa (vesícula) que evoluciona a pústula (butllofa plena de pus) que passa a crosta cap a la setmana 2-3 i deixa una cicatriu. Sol donar febre i ocasionar l’aparició de ganglis inflamats (adenopaties) a la regió pròxima a la inoculació. La presència de la pústula en una persona vacunada per primera vegada o de la induració en una prèviament vacunada, indica que la vacunació ha tingut èxit.

Provoca reaccions adverses, sobretot en infants de menys de 5 anys d’edat. El més freqüent (1:2000) és l’autoinoculació a un altre lloc, sovint la cara, les parpelles i els genitals. La vacuna generalitzada, generalment per via sanguínia (1:5000), potser molt greu en persones immunocompromeses. L’èczema vacunal (1:25000), una complicació molt greu, que pot arribar a causar la mort, es produeix quan la inoculació de la vacuna es fa en un pacient afecte d’èczema, tant si aquest és actiu com curat. Lavaccina progressiva o vaccina necrosum, és una progressió de la lesió de la vacuna, sense aturador, que s’estén a les zones que l’envolten, destruint (nerosant) i gangrenant els teixits. La poden sofrir els pacients immunocompromesos que reben la vacuna. La mortalitat és elevada. L’ encefalitis postvaccínica (encefalitis = inflamació no supurada de part de l'encèfal, el qual comprèn el cervell, el cerebel, la protuberància i el bulb raquidi) afecta infants de menys de 7 anys d’edat (1:300000), té una mortalitat del 25% i deixa seqüeles greus en un 25%.

Malaltia meningocòccica

Hi ha diferents vacunes antimenigocòcciques: la vacuna antimeningocòccica C conjugada (MCC), que s’empra regularment a Catalunya a la infantesa, als 2, 6 i 15 mesos d’edat, la vacuna antimeningocòccica a base de polisacàrids, A+C (MAC), la vacuna antimeningocòccica a base de polisacàrids tetravalent (MPSV4), que no apareix en el llistat de vacunes disponibles a Catalunya del Departament de Salut i la nova vacuna antimeningocòccica conjugada tetravalent (MACYW135).

Les vacunes antimenigocòcciques conjugades amb proteïnes confereixen una protecció més prolongada que les de polisacàrids no conjugades.

En els adolescents i adults la vacuna antimeningocòccica està indicada en certs grups de risc, com per exemple els joves que per primera vegada dormen en dormitoris comuns, com ara els soldats novells i els estudiants, també novells, dels “colleges” universitaris nord-americans, els microbiòlegs, les persones que viatgen a zones on les infeccions per meningococ, bàsicament la meningitis meningocòccica, és endèmica, les persones amb infecció pel virus de la immunodeficiència humana o VIH, o amb determinats dèficits concrets de la immunitat, i els pacients que no tenen la melsa, ja sigui perquè se’ls l’ha extirpat o perquè la seva melsa no sigui funcional.

Les vacunes antimenigocòcciques són segures i solen ser ben tolerades. Malgrat que no hi ha dades de totes elles respecte l’embaràs, exceptuant la MPSV4 que no està contraindicada, és considera que si el risc de contraure la malaltia és elevat i sobretot si hi ha una situació epidèmica, és millor administrar-les. Les reaccions adverses es limiten a una inflamació a la zona de la injecció, sobretot quan s’administra la MACYW135.

Quina de les vacunes cal administrar en cada cas depèn del tipus de risc, de l’edat del pacient, de la disponibilitat i d’altres. És una decisió mèdica. Ja hem dit que la MCC és la que s’e mpra rutinàriament a la infantesa a Catalunya.

Vacunes contra el papil·lomavirus humà (Human papillomavirus HPV) (6/11/16/18 L1 VLP vaccine, Gardasil® i 16/16 Cervarix®)

La missió d’aquestes vacunes és, en primera instància, prevenir la infecció pel papil·lomavirus humà, i en segona instància i definitiva, prevenir el càncer de coll de matriu (càncer de cèrvix) i de boca a les dones i les berruges genitals o anals en els homes i, de retruc, el càncer de penis, anal o de boca.

La infecció pel papil·lomavirus humà és una infecció de transmissió sexual que a les dones és precursora del càncer de cèrvix, el qual és la segona malaltia cancerosa més freqüent en la dona, a tot el món. També els pot provocar càncer de boca; i en els homes causa berugues genitals, força complexes pel què fa a curació, i que poden també degenerar en càncer, de penis, anal o de boca.

Les soques del papil·lomavirus humà que provoquen la lesió precancerosa són la 16 i la 18. El 100% de les dones que tenen càncer de cèrvix tenen evidència d’aquesta infecció.

La vacuna és molt eficaç per prevenir aquesta infecció i és segura, però hi ha incògnites: la més important és que no es coneix la durada de la protecció que confereix.

Hi ha dues vacunes la bivalent (HPV 16/18 L1 VLP AS04), Cervarix® i la quadrivalent (HPV 6/11/16/18 L1 VLP Gardasil®). La quadrivalent també protegeix contra les berrugues genitals i ja ha estat aprovada i inclosa en el calendari de vacunacions de Catalunya. Arreu l’han indicat a les nenes, adolescents i dones adultes, d’edat compresa entre els 9 i els 26 anys i, als EEUU en els nens, adolescents i adults joves, d'edats compreses també entre 9 i 26 anys, és a dir en el mateix interval d'edats que en les dones.

Les receptores i receptors de la vacuna, si ja tenen infecció genital pel papil·lomavirus humà, la vacuna no els curarà, però es poden vacunar igualment, ja que la infecció que els ha causat la lesió pot correspondre a una soca del virus i la vacuna prevé d'altres soques per a les quals, tal vegada, la pacient  o el pacient encara no s'han iunfectat.

La infecció, a les dones, es detecta amb els test de Papanicolau (tincó de les cèl·lules raspades de la vagina, coll de matriu o matriu) que es practica rutinàriament a les dones sexualment actives o de més de 18 anys. Les nenes o adolescents que no tenen activitat sexual se les vacuna sense practicar el test de Papanicolau. La vacuna s’administra en tres dosis, amb la pauta següent: 0, 2 i 6 mesos, tan en les dones com en els homes.

La vacuna no serveix per aclarir la citologia positiva o demostrativa d’infecció existent pel papil·lomavirus humà.

Aquesta vacuna suposa un gran avenç per prevenir el càncer de cèrvix, però no reemplaça les mesures preventives clàssiques com el cribratge amb el test de Papanicolau. No s’ha d’administrar a embarassades.

Consta des del 2007 al llistat de vacunes disponibles a Catalunya, del Departament de Salut. Està inclosa al calendari de vacunacions. S'adminstra a les nenes d'11-12 anys. De moment, la indicació en homes encara no està recolida en el Departament de Salut, però si que en parla com una possibilitat de futur en un cominicat de 23 de juliol de 2008.

Va sorgir a la premsa, que no a la literatura científica, dubtes sobre la seguretat de la vacuna quadrivalent Gardasil®. Però, tant el Departament de Salut com el Ministeri de Sanitat, van emetre comunicats sobre la seguretat de la vacuna i la continuïtat del pla de vacunació. El lot, suposadament, afectat: NH52670, es va retirat de totes les oficines de farmàcia i de tots els estocs. Si algú havia rebut la vacuna d'aquest lot, NH52670, no ha de patir, ja que si la hi havia d'haver provocat una reacció adversa, aquesta hauria estat immediata. Si no va notar res, no hi ha de pensar més.